Kognitiv beteendeterapi är en terapeutisk metod och behandling som är välkänd för de flesta i och med att det numera är förstahandsvalet och den faktiska behandlingsmöjlighet som vårdcentraler landet runt erbjuder vid olika former av psykisk ohälsa och förebyggande av sådan psykisk ohälsa. Att KBT blivit så stort beror på att det är en evidensbaserad metod som det har forskats mest om av alla terapeutiska metoder. Dessutom är det även en form av terapi som är kostnadseffektiv för vården då den inte kräver långa serier av samtal utan enbart ett visst antal överenskomna sessioner som oftast kan sträcka sig från 5-20 gånger beroende på problematik och svårighetsgrad.
Därav är KBT högaktuellt och ofta väldigt effektivt vid behandling av inte enbart psykiatriska diagnoser, utan även vid livskriser, beteendeförändringar, stresshantering, sömnsvårigheter, prestationsångest, självkänsla, personlig utveckling och parterapi för att nämna några områden. Det är dessutom ofta en metod som lämpar sig väl digitalt i en serie av ett automatiserat självhjälpsprogram eller med enbart ett stöd av en behandlare vid exempelvis mildare eller måttlig ångestproblematik, tidig nedstämdhet eller mer åt hållet av olika former av vardagsproblematik.
Trots det framkommer det ibland en del funderingar kring metodiken, vilket kan vara relevant ibland, men som även det går att bemöta. Kanske har du hört att det handlar mycket om en snabb lösning, ett slags quick fix och att du inte riktigt blir sedd som människa? Att den bakomliggande orsaken till ditt mående inte undersöks på djupet? Eller att det krävs mycket eget ansvar och arbete med hemuppgifter? Läs vidare för en mer nyanserad presentation och diskussion om traditionell KBT och dess senare våg av nya terapiformer, hur dessa används och hur även jag ofta använder dem i mitt eget terapirum i mitt integrativa arbete.
Kärnan i KBT: Tanke, känsla och beteende
I KBT fokuseras det på beteenden som det primära intresset för att skapa varaktig förändring. Beteenden ses emellertid inte enbart som våra handlingar och det vi faktiskt gör utan de delas in i yttre och inre beteenden. De yttre är just handlingarna och agerandet i sig, medan de inre handlar om våra tankar och våra känslor. Ibland lägger man även till ännu en punkt som är inre beteenden i form av våra kroppsliga reaktioner. Känslor och kroppsliga reaktioner skiljer sig på så vis åt i att de ofta kan ses som två olika sidor av samma mynt eftersom känslor anses vara tudelade i både en psykologisk och en fysisk del. Därmed är det psykologiska själva namnet vi sätter på en känsla såsom exempelvis rädsla som står för en kroppslig sensation såsom exempelvis nervsystemets aktivering av hjärtklappning vid rädsla.
Metoden i sig och kärnan i KBT bygger vidare på att beteenden, tankar och känslor påverkar varandra och det åskådliggörs i den kända KBT-cirkeln där de möts i en cirkel i rörelse där det ena har effekt på det andra. Syftet är här att det går att gå in i cirkeln och bryta främst beteenden eller tankar för att ändra på de andra variablerna och skapa förändring.
Du kanske har svårigheter med prestationsångest exempelvis? Det handlar möjligen om att du ska hålla en viktig presentation på jobbet i nästa vecka som du redan har börjat tänka mycket på? Om du ofta har prestationsångest kanske du börjar tänka på det här redan nu med tankar såsom ”Jag kommer göra bort mig fullständigt”, ”Alla kommer se hur dålig jag är” eller ”Om jag misslyckas är jag helt värdelös”. De tankarna kommer naturligtvis i sin tur påverka dina känslor, vilket leder till att du kanske känner oro, nervositet, otillräcklighet eller kanske rent av skam redan innan det är dags för presentationen? Då kommer även kroppen aktiveras i muskelspänningar, magont, sömnsvårigheter nätterna innan din stora presentation och svettningar och darrningar när det drar ihop sig och det är dags. Det kan leda till beteenden som att du kanske förbereder dig dygnet runt och överkontrollerar precis allting inför den stora dagen eller att du faktiskt när timmen är slagen inte kommer iväg alls och istället undviker det hela genom att sjukanmäla dig så du slipper känna de svåra känslorna.
Ett annat lite mer komplicerat scenario för att illustrera KBT-cirkeln skulle kunna vara panikångest. Själva kärnan i panikångest ses som en rad av katastrofala tolkningar av fullständigt ofarliga kroppsliga förnimmelser. Det kan utspela sig såsom att du exempelvis sitter på ett alldeles fullsatt tåg och börjar känna kroppsliga reaktioner såsom att du blir varm, lite yr och att hjärtat skuttar till i bröstet med hjärtklappning. Den kroppsliga sensationen leder omedelbart till tankar om den. Din kognitiva tolkning blir genast att det kroppen gör innebär livsfara för dig. Möjligen tänker du ”Jag kommer att svimma nu!”, ”Jag dör i en hjärtattack nu!” eller ”Jag håller på att bli galen!”. Det påverkar såklart i sin tur dina känslor och framkallar panik, skräck och ångest. Det tolkar din hjärna genast som att du i realiteten är utsatt för ett hot eller en fara och hela ditt sympatiska nervsystem av fight-flight aktiveras därmed omedelbart och du befinner dig i ett evolutionärt mode av att kämpa för överlevnad. Hjärtklappningen ökar, du får förmodligen andnöd och ångesten eskalerar. Ditt beteende kan då bli att du omedelbart hoppar av tåget vid nästa station och flyr det som händer.
Historien bakom: Från Pavlovs hundar till moderna tankefilter
Beteendeterapins framväxt: Hur vi lär oss våra beteenden
Det tidiga ursprunget till KBT går att hitta i den gren inom den moderna psykologin som kallas behaviorismen och som uppstod som en motreaktion till Freuds psykoanalys. Två framstående namn här var Watson och Skinner som ansåg att observerbart beteende och hur miljön vi lever i formar oss är det enda som gör oss till de vi är snarare än medfödda egenskaper och inre känslor. Inom behaviorismen såg man på så vis den nyfödda människan som ett helt oskrivet blad som blev till i kontakt med sin omgivning.
Därmed låg fokuset på inlärningspsykologi och hur vi lär oss våra beteenden, samt även hur vi kan sluta med att bete oss på ett visst vis. Här kommer den klassiska betingningen in med Pavlov och hans hundar. Det kallas för associationsinlärning och innebär att vi associerar ett stimulus i världen med ett annat och lär oss på så vis att överföra ett visst beteende till ett nytt betingat stimulus. Pavlovs hundar lärde sig att associera en klocka som ljöd varje gång de fick mat med att matskålen sattes fram. Till slut räckte det med att enbart klockan ringde för att hundarnas saliv skulle börja rinna trots att maten inte var där.
Ett klassiskt exempel på just rädslobetingning stod dessutom Watson för i sina experiment med den lille pojken Albert som fick leka med en vit råtta i hans laboratorium. Pojken älskade att leka med råttan tills det en dag introducerades ett hemskt och högt ljud när han började leka, vilket kom att göra att Albert blev skrämd av ljudet och associerade det med råttan som han också hädanefter blev rädd för. Inte nog med det dock. Albert överförde sin rädsla till fler vita djur och blev rädd för bland annat vita hästar, vita kaniner och hundar, men även människor med vitt skägg.
Skinner å sin sida utvecklade inom inlärningspsykologin teorin om det som kallas för den operanta betingningen. Teorin handlar om att konsekvenser helt enkelt styr vårt beteende och att olika sorters förstärkningar ökar sannolikheten att vi beter oss på ett visst vis eller slutar göra det. Det kan på så vis handla om både att någonting tillförs eller att någonting upphör som konsekvens. Exempelvis kan en tillförd belöning på veckopeng göra att ditt barn faktiskt lär sig att städa sitt rum genom så kallad positiv förstärkning. Eller så kan ett tjutande ljud i bilen då vi kör utan bilbälten på få oss att ta på dem för att ljudet ska upphöra genom negativ förstärkning. Positiv och negativ förstärkning syftar båda till att öka ett beteende, medan bestraffning å andra sidan syftar till att minska ett beteende. Det kan handla om att ta ifrån veckopengen för att minska ett beteende som inte anses vara bra eller hjälpsamt.
Både klassisk och operant betingning arbetar därmed inte bara med att vi ska lära oss hjälpsamma beteenden utan att vi ska ta bort beteenden som inte är funktionella eller bra för oss. Här kommer beteendeterapin in genom att arbeta med så kallad utsläckning genom exponering vid fobier eller andra icke hjälpsamma beteenden. Teorin bygger på att genom att utsätta oss för någonting vi är rädda för och har ångest över i låg och sedan ökande grad så kommer vår rädsla till slut försvinna och genom förstärkning kan istället beteenden förändras.
Olika vågor i KBT
Kognitiv terapi: Filtret som styr hur vi ser världen
Om beteendeterapin anses vara den första vågen av KBT så är den kognitiva terapin den andra vågen som sammansatt just blir till kognitiv beteendeterapi. Den kognitiva terapin började med Aaron Beck som utvecklade tekniker för att arbeta med våra tankemönster och kognitiva scheman, vilket innebär mentala konstruktioner som hjälper oss att organisera, strukturera och tolka information. Det är precis det här som är vårt filter genom vilket vi tolkar situationer och världen omkring oss utifrån tidigare erfarenheter. Det hjälper nämligen till att avlasta och effektivisera hjärnan att vi har färdiga mentala strukturer som snabbt tar en genväg för att vi ska kunna tänka kring och förstå den information vi tar in. Våra filter består nämligen av det som inom kognitionspsykologin kallas grundantaganden eller specifika övertygelser om oss själva. Det är här svårigheter kan uppstå och vi kan hamna i tankefällor som inte alltid är bra för oss och får oss att må dåligt.
Ett grundantagande om oss själva kan exempelvis vara att ”Jag måste vara perfekt för att duga”. Det är någonting vi har skaffat oss en övertygelse om från tidigare erfarenheter och det leder lätt till en slags allt-eller-intet tankefälla som gör att om du inte gör allting perfekt på jobbet eller i din relation så känner du dig misslyckad, vilket leder till onödig stress och ångest. Här sorterar hjärnan på så vis bort information som kanske skulle kunna motbevisa det för att det inte passar in i en snabb tolkning och fokuserar bara på bekräftelse av det negativa schemat även om det egentligen inte stämmer. Den kognitiva terapin arbetar då med att identifiera olika sorters negativa tankemönster och scheman som inte är hjälpsamma för att kunna förändra dessa och ersätta destruktiva mönster med mer realistiska perspektiv. Här går KBT på så vis in via tankarna i cirkeln för att via dem förändra känslor och beteenden.
Acceptans och förändring: Ett nytt förhållningssätt
Den tredje vågen inom KBT handlar om mer moderna terapiformer som samlats inom det paraplybegrepp KBT har blivit. Här kommer metoder in som istället för att förändra beteenden eller tankemönster fokuserar på sammanhanget, funktionen och hur vi förhåller oss till våra tankar. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) grundades av Steven Hayes och fokuserar på att istället för att förändra våra tankemönster arbeta för att förändra vårt förhållningssätt till dem och på så vis skapa distans till tankar samt lägga grunden för mer psykologisk flexibilitet. Dialektisk beteendeterapi (DBT), utarbetad av Marsha Linehan, syftar å andra sidan till att kombinera acceptans med förändringsarbete, samt att även färdighetsträna reglering av känslor. Terapiformen uppstod ursprungligen för behandling av Emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS), tidigare benämnt som Borderline. Utöver det består tredje vågen inom KBT av flertalet terapier som baseras på att integrera kognitiva tekniker med mindfulness för att skapa nyttig distans till våra tankemönster.
Hur går KBT till i praktiken?
KBT är i grunden en terapiform som är manualbaserad, vilket innebär att det finns färdiga forskningsbaserade och skräddarsydda upplägg eller program kring hur man arbetar med olika svårigheter. Dessa används emellertid enbart vid diagnoser som diagnosspecifika behandlingsmetoder. Om du exempelvis via vårdcentralen får KBT-behandling av depression så kommer sessionerna ofta följa en given ordning för att säkerställa att du får den hjälp som forskning har visat vara mest effektiv. Manualerna har emellertid ingen plats i terapi kring livskriser, stress eller personlig utveckling då andra KBT-verktyg används i en friare och mer personcentrerad sammansättning här. Det innebär att sessionerna istället skräddarsys speciellt för dig och dina unika behov.
Ett typiskt flöde i KBT
Upplägget i KBT brukar börja med en kartläggning där vi tillsammans ser närmare på just din situation. Fokus ligger i denna fasen på vad som faktiskt händer i ditt liv här och nu och vad det är som håller svårigheterna vid liv, vilket inom KBT kallas vidmakthållande faktorer. Här ser vi närmare på tankemönster och känslor, samt på de former av undvikandebeteenden som brukar vidmakthålla svårigheterna. Det är en slags nulägesanalys under någon eller ett par sessioner som även ofta innehåller en del moment av det som kallas psykoedukation där du får lära dig mer om exempelvis hur hjärnan och kroppen fungerar vid specifika problem.
Det leder fram till en målformulering där du själv får sätta dina mål för terapin så konkret som möjligt för att de ska vara lättare att arbeta med. Vid diagnoser är det viktigt att sätta mål i en följd som gör att de är rimliga för dig. Då det inte gäller diagnoser sätts målformuleringen mer som en kompass att arbeta efter, men det kan fortfarande vara bra att skapa konkreta mål. Slutligen görs även ofta en slags överenskommelse kring vilka mål vi ska arbeta med och hur och med vilka verktyg vi ska arbeta med innan kartläggningsfasen är slut. Det här är mycket mer tydligt vid manualbaserad KBT som är diagnosinriktad. Då skrivs ofta ett terapeutiskt kontrakt, medan det vid andra svårigheter mest handlar om att låsa fast den kompass som vi arbetar efter utan påskrivna kontrakt.
Nästa fas innebär helt enkelt själva behandlingen upplagd på ett visst antal sessioner enligt överenskommelse och arbete med de verktyg som kan vara till nytta för just dig för att må bättre eller komma till rätta med det du brottas med i ditt liv. Fokus här läggs inte enbart på sessionerna och den terapi som ges i rummet utan även på att du har ett eget ansvar att fortsätta arbetet hemma där det du lär dig i terapin ska generaliseras till vardagen för att du ska kunna skapa mer hållbarhet i ditt liv. Slutligen brukar även KBT ha med en utvärdering och en uppföljning kring det som har fungerat och det som har fungerat mindre bra för dig.
Undvikandebeteenden och vidmakthållande faktorer – Det som håller oss fast
Inom KBT är det mycket vanligt oavsett om vi följer en manual eller arbetar mer fritt att rent praktiskt försöka identifiera och bryta det som kallas för undvikandebeteenden. Dessa handlar om att vi när vi upplever oro, ångest eller stress helt naturligt försöker undvika eller fly från dessa känslor. Exempel är just det där med att sjukskriva sig inför sin stora presentation och på så vis undvika det fruktade resultatet av upplevt misslyckande eller att hoppa av tåget när panikångesten kryper på. På kort sikt fungerar det att använda undvikande som strategi. Du kanske brottas med ångest som blir värre på kvällarna och har ett knep för att bryta den med att titta på en viss serie eller att städa hemma eller att ringa till en kompis för att avleda dig och få ångesten att sjunka lite? Eller så omger du dig ständigt med andra människor, kastar dig ut i dejting och nya relationer direkt efter en separation för att inte behöva känna den ångest du egentligen har över din förlust?
För stunden sjunker faktiskt ångesten och det blir en naturlig lättnad som gör att vi fortsätter att hantera den på samma vis. Då blir undvikandet istället en vidmakthållande faktor för ångesten. Det betyder att det är just att du undviker ångesten som gör att du håller den vid liv. För i det långa loppet kommer ångesten inte enbart hållas vid liv utan öka alltmer eftersom du aldrig bemöter den. Med eskalerad ångest kommer fler och fler undvikandebeteenden och säkerhetsbeteenden, vilket gör att dina kvällar kommer att fyllas mer och mer av sådant du måste göra för att hålla ångesten stången och snart kommer den kontrollera dig istället för att du kontrollerar den. Det som händer när vi undviker ångest är att hjärnan aldrig får lära sig att den inte är farlig. Att det inte är farligt att hålla en presentation, att sitta kvar på ett tåg med ångest eller stanna hemma och bearbeta ångesten över en förlorad relation. Då hittar hjärnan på allt mer avancerade strategier för att vi ska överleva och ångesten eskalerar. I KBT lär vi oss att bryta just dessa mönster och stanna kvar i ångesten eftersom den inte är farlig och vi behöver lära vår hjärna det. Det innebär att arbeta steg för steg för att ångesten inte ska bli övermäktig med resultatet att du får din frihet och ditt liv tillbaka igen.
Vanliga verktyg inom KBT
KBT har en uppsjö av olika verktyg att använda vid olika sorters svårigheter, vilket gör terapiformen flexibel och mycket användbar. Det går att se som en stor verktygslåda där det finns hjälpsamma metoder som kan individanpassas just för dig. Här nämner jag enbart ett par stycken viktiga verktyg:
Psykoedukation – Eftersom KBT arbetar med att vara en mycket transparent metod som inte arbetar i det fördolda på något vis och inte drar i trådar du inte riktigt känner till så är att lära ut till dig oerhört viktigt. Att ge information om hur hjärnan och kroppen fungerar och hur den svårighet du möter ser ut ur ett psykologiskt perspektiv är centralt i KBT. Det hjälper dig att kunna placera det du upplever i en förklaringsmodell som ger trygghet och insikt.
ABC-analys – Ett grundläggande verktyg i all KBT är att göra en analys av din situation, vad som triggar ett speciellt beteende och vad det får för kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser. Det är helt enkelt ett sätt att åskådliggöra för dig vad som händer före och efter ett beteende genom att kartlägga situationen/tanken/känslan som triggar till ett beteende av exempelvis undvikande och hur detta undvikande leder till kortsiktig lättnad och långsiktig eskalering av problemet. Det kan göras i flera led för att konkret beskriva varje förlopp och är hjälpsamt att förstå.
Exponering – Den metod som nog är mest känd inom KBT och som beteendeterapin fokuserar på är exponering. Det innebär att vi får utsätta oss för det vi är rädda för i lagom mängd och börja från en låg nivå och långsamt gå uppåt till högre nivåer. Här lär vi sakta hjärnan att ångesten eller obehaget vi känner inte är farligt. Det fungerar väldigt bra för fobier, men även annan ångestproblematik såsom prestationsångest och panikångest i kombination med andra tekniker. Vid tvångssyndrom/OCD handlar exponeringen om att utsätta sig för sina tvångstankar utan att kunna utföra de tvångshandlingar vi gör för att lindra ångesten.
Beteendeaktivering – En del av KBT som egentligen kan kopplas till exponering och som används vid nedstämdhet, depressioner och livskriser är beteendeaktivering. Det handlar om att återinföra och på så vis exponera sig för skonsamma rutiner i livet som skapar bättre mående trots att vi helst bara vill ligga kvar i sängen, dra täcket över huvudet och undvika att göra någonting. Det är ett vanligt tänk att så snart vi mår bättre ska vi komma igång igen med våra liv och göra saker. Det fungerar istället tvärtom. Vi behöver börja aktivera oss för att må bättre.
Kognitiv omstrukturering – Här handlar det om att identifiera negativa tankemönster och se på grundantaganden och automatiska tankar kring dessa. Målet är att utmana tankefällor och göra rimlighetsbedömningar kring hur realistiska tankarna egentligen är och hur vi kan ersätta det negativa med mer hjälpsamma tankemönster och därmed tänka nytt, känna nytt och skapa beteenden som gör att vi upplever nytt.
Självmedkänsla – Ett viktigt verktyg när man arbetar med ångestproblematik och livskriser är att lära sig att vara snäll mot sig själv. Det innebär att lära sig möta sig själv i sina svåra stunder med värme, omtanke och förståelse istället för den självkritik det annars är lätt att ta till. Här skiftar vi helt enkelt fokus från prestation till vänlighet mot oss själva.
Hemuppgifter – De olika hemuppgifter som ges i KBT beror på problematik och kan även vara individanpassade när det inte gäller diagnoser. Det kan vara allt från att skatta ångest på en skala vid olika tidpunkter under dagen till att öva på olika sorters färdigheter som att kanske gå ut utan smink och rufsig i håret i regnet vid kroppsdysmorfofobi eller att sitta och titta på spindlar på TV vid spindelfobi. Det kan likaså handla om att gå ut och gå en promenad istället för att isolera sig hemma, att helt enkelt skapa oplanerad tid under en helg om stress och utmattning är problematiken, att fylla i en energibarometer för att förstå vad som dränerar energi och vad som fyller på eller att öva på att sätta gränser och lyssna till sina egna behov. Man kan se hemuppgifterna som bryggan som flyttar terapin från samtalsrummet till vardagsrummet där de faktiskt ska användas för att livet ska fungera.
Två korta exempel på klinisk KBT-behandling: Prestationsångest och Panikångest
För att göra KBT levande för just dig följer här två mycket korta exempel på hur traditionell KBT arbetar rent kliniskt med de två fall jag tidigare tog upp och som båda innerst inne handlar om ångest:
Prestationsångest – När rädslan för misslyckande tar över
Prestationsångest är egentligen nära förknippat med social ångest och innebär att vi är rädda för att bli bedömda av andra och negativt värderade. Ångesten ligger i att göra bort sig, inte duga om vi inte är perfekta och att misslyckas. Kliniskt behandlas det manualbaserat genom dels kognitiv omstrukturering, dels exponering med en ABC-analys som grund och dels genom hemuppgifter.
I den kognitiva omstruktureringen identifieras och utmanas tankefällor som exempelvis ”Jag kommer göra bort mig totalt under den stora presentationen på fredag!” eller ”Alla kommer se hur värdelös jag är innerst inne!”. Dessa tankar undersöks som hypoteser och inte som sanningar om oss själva, vilket ger en mer realistisk förankring som kan leda till att då vi möter tankarna så kan vi göra dem mer hjälpsamma genom ”Jag kommer förmodligen vara nervös, men jag kan ämnet och det är okej om det inte blir perfekt” eller ”De som lyssnar på mig har egentligen fullt upp med sig själva och kommer inte fokusera på att leta fel hos mig”.
Vid exponeringen handlar det om att bryta den överkontroll vi ofta har när vi ska hålla en presentation och har prestationsångest. Överkontrollen kan ses som säkerhetsbeteenden, vilka blir till undvikandebeteenden i längden. Det handlar exempelvis om att skriva ner exakt allt som ska sägas ord för ord, överförbereda sig i dygn innan eller att undvika ögonkontakt vid presentationen. Det här utmanas i KBT med hemuppgifter där du kanske får hålla en presentation, men medvetet enbart förbereda dig hälften så mycket och kanske även låta presentationen spelas in så den kan ses tillsammans i terapirummet efteråt för att du ska få insikt i den befriande sanningen att världen inte gick under, att andra inte verkade reagera märkligt och att katastrofen du föreställde dig uteblev.
Panikångest – När kroppens eget alarmsystem slår fel
Panikångest å andra sidan behandlas inom klinisk KBT främst med psykoedukation, kognitiv omstrukturering och interoceptiv exponering och beteendeexperiment. Behandlingen är mycket strukturerad och fokuserar på att ”avprogrammera” hjärnans feltolkade alarmsystem:
I psykoedukationen fokuseras det på att lära ut hur vårt alarmsystem med fight-flight fungerar så vi förstår vad det egentligen är som händer i kroppen vid ångest och en vidare panikattack. Det är viktigt att veta att andnöden, hjärtklappningen och yrseln inte är ett tecken på en hjärtattack eller att vi håller på att bli galna. Det är bara kroppens urgamla system för överlevnad som råkat slås på av misstag en gång och sedan tenderar att fortsätta slås på om vi blivit riktigt rädda första gången och börjar tolka kroppens signaler som annalkande fara.
I den kognitiva omstruktureringen handlar det istället om att rimlighetsbedöma tankarna kring kroppen och vad som händer under en panikattack. Katastroftankar identifieras och de omstruktureras till mer realistiska tankebanor baserade på fakta. ”Hjärtat slår så fort så jag kommer att dö!” eller ”Yrseln betyder att jag svimmar nu!” ersätts av exempelvis ”Mitt hjärta slår fort för att jag har adrenalin i kroppen, det är obehagligt, men min kropp kan hantera det och det är ofarligt”. Genom att ändra tolkningen av kroppens signaler kan vi lära oss att dämpa paniken innan den eskalerar.
Interoceptiv exponering och beteendeexperiment innebär att kroppens sensationer och alarmsystem sätts igång i terapirummet när vi redan har en förståelse för hur kroppen faktiskt fungerar och för vad som händer vid panikångest. Det kan handla om att vi får andas genom ett smalt sugrör för att sätta igång hyperventilering eller springa på stället eller på ett löpband för att medvetet göra oss yra, känna lite andnöd och aktivera hjärtat. Syftet är att uppleva obehaget i ett tryggt rum utan att fly och ta till undvikandebeteenden. Här får vi då stanna kvar i ångesten tills den planar ut och går ner igen av sig själv. Hjärnan får då en direkt erfarenhet av att signalerna är helt ofarliga.
KBT handlar inte om att bli en annan människa – En nyanserad blick på kritiken
KBT kan på många vis beskrivas som en skattkista full av beforskade och evidensbaserade tekniker och verktyg som kan göra verklig skillnad för många människor. Trots sin breda popularitet framkommer en del kritik och funderingar på att gå i KBT. Det vanligaste är att metoden ofta ska fungera väldigt fort som ett slags quick fix till svårigheter som kanske pågått väldigt länge och att roten till själva problematiken sällan undersöks då man hellre upprätthåller sig här och nu vid vad som vidmakthåller svårigheten och hur det ska brytas.
KBT går nämligen sällan bakåt i tiden eftersom det anses vara så att det som en gång var upphovet till att ett beteende som exempelvis panikångest började, inte idag är kärnan i ångesten och på så vis inte är hjälpsamt för att bryta det. Det gör att barndomen inte är vidare intressant för KBT, utan det är främst nuet som gäller. Annan kritik handlar om att KBT sysslar med förändring av tankar och beteenden och att det i sig lätt blir mekaniskt som att vi ska omprogrammeras. Det kan skapa en känsla av att vi inte syns som hela människor utan enbart som beteenden eller tankemönster på löpande band utifrån manualer i vilka människan och det existentiella därmed förloras i sikte. Likaså riktas kritik mot KBT utifrån att hela ansvaret läggs på individen och inte på omgivningen. Om du exempelvis har det svårt på jobbet med kollegor och går i KBT kommer du förmodligen att arbeta med dina egna tankar, känslor och beteenden och inte arbetssituationen i sig, vilket lätt kan upplevas som att du är problemet.
Dessa funderingar är viktiga och relevanta. Om KBT används stelt och manualbaserat finns det en stor risk att terapin känns mekanisk och som ett slags quick fix för dig. Ofta ser emellertid verkligheten helt annorlunda ut i ett empatiskt terapeutiskt möte. KBT har dessutom utvecklats enormt med den tredje vågen med ACT och mindfulness där fokus ligger mycket mer på acceptans, känsloreglering och hur vi förhåller oss till livet snarare än att bara omprogrammera våra tankar. Det finns ett hav av insikt här om hur vi människor fungerar, vad vi lider av, vad vi längtar efter och hur vi kan leva våra liv efter vår egen önskade riktning i välmående och självmedkänsla. Dessutom är KBT beprövat för psykiskt lidande och kan dessutom formas och stöpas om till just det du behöver i terapin, vilken kan handla mer om personlig utveckling och att skapa dina egna mål och önskningar.
Hur jag arbetar i min integrativa terapi med KBT
Eftersom jag arbetar integrativt och möter människor i livskriser, med relationsproblem, i destruktiva relationer och med behov av personlig utveckling snarare än med psykiatriska diagnoser, arbetar jag inte så traditionellt eller manualbaserat med KBT. För mig är den terapeutiska alliansen – det trygga, mänskliga mötet mellan dig och mig – i absolut centrum.
Du kan självklart komma till mig även om du har en diagnos som depression, paniksyndrom eller social fobi, men i min terapi kommer vi inte att följa en instruktionsbok eller bocka av en manual. Jag är specialiserad på relationer – utifrån relationen till dig själv och till andra – och barndomsmönster som påverkar oss än idag, vilket innebär att jag om det finns ett behov av det går tillbaka i tiden med dig för att leta efter just roten till svårigheterna. I mitt terapirum arbetar jag integrativt med olika metoder för att jag ska kunna hjälpa dig så bra som möjligt. Önskar du dig enbart KBT går det bra, men annars plockar jag ut de verktyg från KBT som jag tror passar dig och anpassar dem till dina unika behov. Vill du läsa lite mer helt kort om min integrativa metod kan du göra det HÄR.
För att illustrera lite mer hur jag arbetar kan vi se på de två fallen med prestationsångest och panikångest, samt lägga till ett fall av en livskris i form av en tuff separation:
Vid prestationsångest kommer jag förmodligen göra en ABC-analys för att se närmare på situation, triggers, beteenden och konsekvenser. Sedan använder jag främst kognitiva verktyg för att försöka förstå hur det kommer sig att du pressar dig själv så hårt med förberedelser för att prestera. Vi tittar på dina grundantaganden och automatiska tankar kring dig själv och försöker skapa distans mellan dessa och objektiv sanning. Vi kommer även undersöka varifrån din prestation och dina tankar kommer. Det innebär ofta att gå tillbaka i tiden till barndomen och uppväxten för att leta efter varför dina krav på dig själv har blivit så skyhöga och försöka hitta upphovet till din stränga inre kritiker. Sedan kombinerar vi det med självmedkänsla för att du ska lära dig att du duger som du är, oavsett dina prestationer. Vill du läsa mer om en liknande terapiprocess i det fiktiva fallet med Linnea som har svårigheter med prestationsbaserad självkänsla kan du läsa vidare HÄR.
Då det handlar om panikångest arbetar jag inte med den tuffa exponeringen mer än att jag ofta ger hemuppgifter som handlar om att exponera dig genom att vara bland andra människor eftersom panikångest i väldigt många fall leder till agorafobi/torgskräck. Därav rekommenderar jag starkt att du även går i diagnosspecifik KBT och får hjälp med den viktiga exponeringen eftersom paniksyndrom tenderar att vara en förlamande ångest som är oerhört hindrande på precis alla områden i livet. Hos mig jobbar vi mer utförligt med kognitiv omstrukturering och psykoedukation kring panikångesten, samt med tekniker för mindfulness för att du ska kunna lära dig att surfa på ångestvågorna och skapa en trygg distans till katastroftankarna.
Vid en livskris som handlar om en svår separation där du upplever en stor förlust som kan innebära sorg och tomhetskänslor, en förlust av kärlek och en identitetskris, barnfrågor, samt även ekonomiska bekymmer och gräl om tillgångar, så blir kompassen ofta uppdelad i små steg i KBT. Det kan vara så att vi använder ett verktyg såsom beteendeaktivering som en viktig ingrediens som kan hjälpa dig att fortsätta med dina dagliga rutiner under en period då du inte orkar så mycket och känner dig väldigt passiv. Sedan är även kognitiva tekniker om tankemönster och tankefällor om dig själv viktiga, liksom att arbeta med självkänsla och vem du är nu, samt ge varsamt utrymme för sorg och bearbetning på en trygg plats för det.
